Welcome To Dr.Alaa Elhusiny Official Website
  • Mobile

    +20 155 004 8567
  • Mail at

    info@alaaelhusiny.com

-أتعهد بدفع نفقات المعالجة ( تقويم الاسنان) وهو المبلغ المتفق عليه سابق الذكر ودفع الاقساط في مواعيدها

- وافقت على جميع خطوات العلاج التى شرحها لى الطبيب المعالج مسبقا

- العناية بالصحة الفمويه واستعمال فرشاة الاسنان بشكل جيد ومنتظم بعد كل وجبه طعام من اولويات المعالجة

- عدم اكل الاطعمه اللصاقه والقاسية مثل ( تفاح – جزر – علك – التمر – الخ )

قيمة الجلسة الاولى )تدفع القيمة الاولى للتقويم حسب المتفق عليه )  تشمل اشعة بانوراما( ان وجدت بالمركز )  + مقاسات + صور تشخيصية + دراسة الحالة ولا تسترجع عند عدم  اكمال العلاج

-قيمة المعالجة التقويمية لا تشمل علاج الاسنان ( خلع , حشو ,,,,,,,,,,,, أو أي عمل جراحي )

- نتائج المالجة التقويمية تكون اكثر نجاحا في حالة الالتزام بالمواعيد واتباع التعليمات المعطاه من قبل الطبيب وذلك بالاضافة الى الخطة العلاجية المقررة من قبل الطبيب

-أي تأخير عن موعد الجلسة العلاجية يكون العميل هو المسئول عن النتائج السلبية التى سوف تحصل والمركز غير مسئول عن اي عميل يتاخر عن المتابعه ل ثلاث شهور متتاليه واذا رغب العميل في اكمال المعالجة بالمركز لابد من ابرام عقد جديد تبعا للمستجدات بالحالة

-محافظة العمليل على تعليمات الطبيب المعالج والحفاظ على جهاز التقويم تكون من مسئولية العميل

-كل حاصرة تفقد يدفع العميل قيمتها المرة الاولى

- كل طوق  يدفع المريض قيمته

- بعد اتمام المعالجة التقويمية يستوجب عمل جهاز تثبيت للمعالجة ويتم دفع تكلفته  للفكين العلوي والسفلي

- المستوصف غير مسئول عن اي خلل او تراجع او نكس في الحالة عن نهاية المعالجة عند عدم الالتزام باستخدام اجهزة التثبيت

-كسر او ضياع جهاز التثبيت يدفع العميل تكاليف ثمن الجهاز الثاني
 

-اذ رغب المراجع في فك جهاز التقويم تكون سياسة الاسترداد كالتالي :

1- في حالة اراد المراجع استرداد ما تم دفعه قبل تركيب جهاز التقويم يتم استرداد كامل المبلغ مخصوما منه  ثمن الاشعه التشخيصية

2- في حالة اراد المراجع فك جهاز التقويم خلال ثلاث اشهر لابد ان يكون قد تم دفع 30% من اجمالي المعالجة ويسترد اي مبلغ مدفوع فوق ذلك مع العلم ان ثمن الاشعه التشخيصية لا يسترد

3- في حالة اراد المراجع فك جهاز التقويم بعد ثلاث اشهر من المعالجة لابد ان يكون قد أتم دفع اجمالي المعالجة ويتم فك التقويم على مسئوليته الشخصية

 

 

                                                                                       الاقرار الطبي

 

لقد أوضح لي الطبيب المعالج لمشكلة أسناني أن هدف تقويم اللأسنان هو تنسيق الاسنان و الحصول علي

 ابتسامة جذابة مع الحفاظ علي صحة الفم والاسنان وللنجاح في الحصول علي هذه الأهداف أحتاج للفهم الكامل

 لما يلي:

  • لبدأ التقويم ,يجب أن تكون صحة الفم والاسنان ممتازة مع عدم وجود أي تسوس او  التهابات أو أمراض في

 اللثة قبل و أثناء العلاج.

  • بعد التأكد من صحة الفم والاسنان يتم  أخذ مقاسات للاسنان وصور واشعات لدراسة الحالة و تحديد الأهداف

 العلاجية  وخطط العلاج المناسبة والتكلفة  المطلوبة و المدة العلاجية ثم مناقشة كل ذلك معي قبل البدأ

 للاتفاق علي القرار النهائي للعلاج.

  • أثناء العلاج قد أواجه بعد المشاكل البسيطة مثل الاحساس بالألم وحساسية الاسنان بعد كل زيارة وصعوبة

في نطق بعض الحروف وبعض التقرحات في الفم وفي معظم الاحيان تكون هذة المشاكل مؤقتة وتختفي

 بعد عدة ايام مع التعود علي التقويم ويمكن استخدام بعض المسكنات او الشمع الطبي عند الضرورة.

  • يجب تجنب الأطعمة اليابسة كالمكسرات او حلاوة المولد أوالأطعمة اللزجة التي من ممكن أن تؤدي الي

 فك  أو كسر اجزاء من التقويم او تسوس الاسنان .  

  • يجب الحفاظ علي تنظيف الأسنان بالفرشاة الخاصة بالتقويم والخيط الطبي لمنع تراكم البلاك والجير الذي

 يؤدي الي التهابات اللثة.

  • -الالتزام باستخدام الاجهزة المتحركة او الاساتك المطلوبة مع التقويم.
  • تحديد موعد في حالة كسر أو فك أي جزء من التقويم أو وجود جزء من الاسلاك يسبب مشاكل

أو تقرحات بالفم.

  • الحضور في المواعيد المتفق عليها مع السكرتارية.
  • للحفاظ علي النتيجة الي وصلنا اليها بعد تقويم الاسنان أحتاج لاستخدام جهاز للتثبيت لفترة من الوقت.
  • أن درجة نجاح تقويم الأسنان ترتبط ارتباط مباشر بتعاوني وأنه اذا قصرت في التعاون علي النحو المطلوب قد

 لا يتم الوصول الي النتيجة المرجوة.

  • أن هناك بعض المخاطر والمشاكل التي قد تحدث كالأتي:
  • في حالة عدم الاهتمام بغسيل الاسنان والالتهابات الشديدة المتكررة للثة يتم وقف العلاج لفترة مؤقتة

 ومن الممكن انهاء العلاج بالكامل.

  • في حالة تكرار فك أو كسر جزء أو ضياع الأجهزة هناك تكلفة اضافية تتناسب مع عدد مرات الكسر.
  • في حالة عدم الحضور للمتابعة مدة تزيد عن شهرين قد يتم ايقاف العلاج وذلك يتم تحديده من قبل الطبيب

 علي حسب الضرر المحتمل علي الحالة من التأخير.

  • من المحتمل في بعض الحالات عدم ضمان الوصول للنتيجة المطلوبة لوجود عوامل خارجة  عن تحكم الطبيب

 المعالج مثل النمو والعوامل الوراثية والأنسجة المحيطة بالاسنان وتعاون المريض.

  • عدم الالتزام بالتعليمات المطلوبة من الممكن أن تؤدي لاطالة فترة العلاج وقد يؤثر سلبا علي النتيجة النهائية

 أو صحة الاسنان.

  • في حالة عدم استخدام تثبيت الاسنان بعد فترة التقويم, ليس هناك مايمنع من رجوع الاسنان الي ماكانت

 عليه قبل العلاج وقد أجتاج الي تركيب التقويم مرة أخري.

  • عدم الالتزام بطريقة السداد المتفق عليها مع السكرتارية قد يؤدي لعدم  استكمال المتابعات العلاجية.  

 

لقد أوضح لي الطبيب جميع المخاطرالمحتملة والمشكلات التي قد تطرأ وعواقبها ,هذا وقد أوضح لي الطبيب ايضا

 جميع الطرق العلاجية المقترحة ومنها عدم القيام بأي اجراء علي الاطلاق ,هذا وقد تم  اطلاعي علي كل تكاليف

 العلاج وقد اتيحت لي الفرصة أيضا لطرح جميع الأسئلة والحصول علي اجابات مستوفية لها وه\ا اقرا مني ب\لك.

 

 

Braces Removal and Retainer Consent Form

 

Congratulations! Today is the day that your braces are coming off to unveil your beautiful smile!

You are now entering an important phase of your treatment – the Retention Phase.

General information about post-orthodontic phase

  • Completed orthodontic treatment does not guarantee perfectly straight teeth for the rest of your life. Teeth have a memory and often try to move back to their original positions.
  • Retainers are required to keep your teeth in their new positions. Regular retainer wear is necessary for your lifetime as your body is continually undergoing growth and maturation. Minor irregularities, particularly in the lower front teeth may occur. In summary, you need your retainers to keep your teeth as straight as possible. But even with good retainer wear, your teeth may move slightly.

Retainer Instructions and Responsibilities

  • Wear my removable retainers 12 hours a day (including sleeping) for the 12 months followed by alternate “night- time" wear for another 12 months then two nights every week for life wear, unless we advise you otherwise.
  • Do not wear my removable retainers during eating to prevent damage.
  • Keep my removable retainers in the proper case when not wearing them.
  • Maintain my scheduled retention appointments as prescribed by my orthodontist.
  • Bring all removable retainers to my retention appointments.
  • Clean around my bonded fixed retainer.
  • Have my General Dentist evaluate the readiness for wisdom tooth extraction.
  • Call the office immediately if my retainer breaks or is not fitting properly.

Lost or Broker Retainers

  • Your retainers are made using only the best possible material. If a retainer is lost or damaged, call our practice immediately to schedule an appointment. There will be a laboratory charge per replacement retainer unless it is a tear and wear during the first year only.
  • If further treatment is required due to unexpected growth or noncompliant retainer wear, additional charges will be applied.

Acknowledgements

  • By signing this form, you are authorizing to remove orthodontic appliances and confirming that you are completely satisfied with the orthodontic treatment;
  • Any outstanding balance on your account needs to be brought up to date before the appliance removal; and
  • You understand the above information and that you have had an opportunity to ask any questions and you have had those questions adequately answered.

 

I hereby certify, on behalf of (myself) (my child), and all those who may now or in the future have any interest in the care and treatment of (myself) (my child), that I have, on my own volition and as my voluntary act, requested removal of my orthodontic appliances.

 

Parent/Guardian name                                  Signature                                     Date

 

RELEASE AND WAIVER

(Premature Removal of Appliances)

 

I hereby certify, on behalf of (myself) (my child), and all those who may now or in the future have any interest in the care and treatment of (myself) (my child), that I have, on my own volition and as my voluntary act, requested removal of my orthodontic appliances by Dr.

                                  .

 

I further acknowledge that said Doctor has advised me against removal of said appliances at this time, and has informed me that there are significant risks in doing so, including, but not limited to, shifting of teeth, impairment of treatment results, relapse, and decline in my dental and orthodontic health, as well as the consequences resulting therefrom, and specifically including the following risks:                                                                                         

 

 
 

 

 

                                                                                           .

 

In consideration of, among other things, said Doctor’s agreement to remove my appliances at my request and such removal, the sufficiency of which is hereby acknowledged, I do hereby, on behalf of (myself) (my child), and all those who may now or in the future have any interest in the care and treatment of (myself) (my child), now and forever release and discharge said Doctor, his/her agents, employees, professional corporation, insurers and assigns from any loss, costs, damages or expenses arising out of the removal of my appliances as aforesaid. I understand that this is a full waiver and release of any and all claims (I) (my child                                                                                                                     ) or anyone claiming through or on behalf of (me) (my child) may now have or may acquire in the future arising out of the removal of (my) (my child’s) appliances as aforesaid by said Doctor, his agents or employees. I further understand that, by executing this Release and Waiver and said Doctor’s agreement to remove my appliances at my request and such removal, (I) (my child                                                                                         ) and anyone claiming through or on behalf of (me) (my child) will be forever foreclosed from any claim for damages arising out of or related to the removal of said appliances as aforesaid.

 

This Release and Waiver is the entire agreement between the undersigned parties. The undersigned, in executing this Release and Waiver, acknowledges that the consideration recited herein is the consideration for the full and final release and waiver contained herein, and that no other understandings or agreements, representations or promises, verbal or otherwise, have been relied upon by the undersigned in executing this Release and Waiver.

 

 

       
   

 

 

PATIENT*/RELEASOR*                                                          ORTHODONTIST

 

Date:                                                                                                                                 Date: